德克薩斯州出生證明翻譯模板 人口記錄證明 本德堡郡 德克薩斯州 出生證明 出生編號(hào) 1 嬰兒姓名 2出生日期 3性別 男 4出生地 4b市或鎮(zhèn)（若在市區(qū)外，請(qǐng)給出轄區(qū)號(hào)） 糖城 5 出生時(shí)間 下午 6a是否單胎-單胎、雙胞胎、三胞胎 單胎 6b若非單胎-注明順序 7a 出生地點(diǎn) □診所醫(yī)務(wù)室 □獲許可生育中心 ☑醫(yī)院 □家中分娩 □其他（請(qǐng)注明） 7b 醫(yī)院或生育中心名稱，NPI（如在機(jī)構(gòu)，請(qǐng)?zhí)峁┙值赖刂罚? 8a 護(hù)理人員姓名、NPI和郵寄地址 9a 證明人-本人證明該嬰兒在上述日期、時(shí)間和地點(diǎn)活產(chǎn) 簽名和職務(wù) 簽名日期 8b ☑醫(yī)學(xué)博士□骨科醫(yī)生□專業(yè)助產(chǎn)士□其他（請(qǐng)注明） 9b□護(hù)理人員□機(jī)構(gòu)管理者/被任命者☑ 其他（請(qǐng)注明）出生登記員 10母親婚前姓名 11出生日期（年月日） 12出生地（州、領(lǐng)土或國(guó)外） 中國(guó) 13a 住所-州 德克薩斯州 13b郡 哈里斯 13c 市、鎮(zhèn)或地點(diǎn) 休士頓 13e郵編 13f 是否在市區(qū)內(nèi) ☑是 □否 14郵寄地址：與住處和郵編相同，或 15父親姓名 16出生日期（年月日） 17出生地（州、領(lǐng)土或國(guó)外） 中國(guó) 18a地方檔案編號(hào) 18b 地方注冊(cè)官收到文件日期 18c 地方注冊(cè)官員簽名 VS-III 3 版本01/05 警告：在該表格中如故意制造虛假聲明，判處2-10監(jiān)禁，并處最高5,000美元罰款。 150090 文件條形碼編號(hào)： 德克薩斯州印章 茲證明，該文件為本辦公室記錄的原始記錄的真實(shí)文件，根據(jù)健康與安全法規(guī)第191.051條款簽發(fā)。 簽發(fā)日期： 警告：該文件有深藍(lán)色邊緣飾紋和彩色背景暗紋。 地方登記官： 人口記錄登記證明印章